PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
“Paraneoplastik sendrom” terimi, tü­mörle birlikte ortaya çıkan, tümör ve metastaz yerlerinden uzakta görülen de­ğişik belirtileri tanımlar. Paraneoplastik sendromlan tümör ya da metastazlarla îlişkilendirmek güç olabilir.
GÖRÜLME SIKLIĞI

Tanıma güçlüğü ve belirtilerin altta ya­tan hastalık tarafından maskelenmesi nedeniyle paraneoplastik sendromlann sıklığını değerlendirmek güçtür. Kan­serli hastaların yüzde 20-50’sinde para­neoplastik sendromun geliştiği varsayıl­maktadır. İştahsızlık, kilo kaybı, elek­trolit bozuklukları, ateş, disproteinemi (kandaki protein dengesinin bozulması) ve kaşeksi (aşırı zafiyet) gibi bir dizi genel belirtinin yanı sıra, organ ve sis­temlere özgü paraneoplastik sendrom­lar da bilinmektedir. Bunlar şöyle sıra­lanabilir:
• Normal ya da değişik hormoriiann üretildiği metabolizma bozuklukları ya da endokrin (iç salgı) bozukluklarla bir­likte olanlar (yüzde 33);
• cilt ve bağdoku değişimleri (yüzde 33); • sinir ve kas bozuklukları (yüzde 16);
• kan, pıhtılaşma, kalp, damar bozuk­lukları (yüzde 15);
• organ ve sistem bozuklukları (gastro-intestinal, immünopoetik (bağışıklık oluşturucu) üropoetik (idrar oluşturucu) bozukluklar; yüzde 15).
Bütün tümörler paraneoplastik send­romun ortaya çıkmasından sorumlu ola­bilir. Ama akciğer, kan-lenf (lösemiler, lenfomlar, miyelomlar), meme, tiroit, timus kanserleri ile ürogenital (idrar ke­sesi, prostat, testis, böbrek, rahim, yu­murtalık) ve gastrointestinal (mide, ka­lınbağırsak, karaciğer, pankreas) kan­serler, paraneoplastik sendromlara daha sık neden olur.
SINIFLANDIRMA
Klinik tabloların çeşitliliği ve etki me­kanizmalarının karmaşıklığı, paraneo­plastik sendromların kesin biçimde sı­nıflandırılmasını güçleştirmektedir. Aşa­ğıda genel kanser belirtileri arasında paraneoplastik sendromlarda görülen belir­tiler ele alınmıştır:
• Ateş – Ateş tümörlere eşlik eden be­lirtilerden biridir. Ateş nedeninin sapta-namadığı hastalarda yapılan araştırma­lar, bu olguların yüzde 10′unda akciğer dışı verem, yüzde 10′unda Hodgkin hastalığı ve böbrek tümörü (hipernef-rom), yüzde 4′ünde de başka karsinom türleri bulunduğunu ortaya koymuştur. Tümörlerin gidişinin ateşi nasıl etkiledi­ği iyi bilinmemektedir; tümörlü ve tü-mörsüz hastalar arasında hastalığın gi­dişi açısından önemli farklar yoktur. Bi­lindiği gibi ateş, dolaşım sisteminde ak­yuvarların ürettiği bazı maddelerin (pi-rojenler) beyin düzeyinde hipotalamusa etki etmesinin sonucudur. Kesin olmasa da, paraneoplastik sendromda ateş, hüc­resel ve humoral mekanizmalar ile tü­mör antijenlerinin yok edilmesine yöne­lik karmaşık bağışıklık süreçlerine bağlı olabilir. Lenfom ve lösemilerde (kan kanserleri) sıklıkla ateş bulunur. Löse­milerde ateş, hastalığın ilerlemiş evrele­rinde enfeksiyonlardan kaynaklanır.
Lenfomlarda ve özellikle Hodgkin hastalığında ateş, tümöre eşlik eden bir belirti olabilir ve genellikle hastalığa özgü bir gidişi vardır (dalgalı ateş).
• Sedimantasyon hızında artış – Yaş­lılarda açıklanamayacak kadar yüksek sedimantasyon hızı tümör, özellikle de hipemefrom (böbrek tümörü) olasılığını düşündürmelidir.’ Böbrek tümörü olan hastaların üçte birinden fazlasmda yük­sek sedimantasyon hızı saptanır.
• Kansızlık – Kansızlık (anemi), tü­mörlere eşlik eden Önemli bir durum­dur. Oldukça sık görüldüğünden, bu hastalıkların genel belirtilerinden biri olarak kabul edilir.
• Metabolik – endokrin sendromlar -Hormon ya da hormona benzer madde­ler üreten tümörlerin yol açtığı endokrin işleve (iç salgı işlevine) bağlı klinik du­rumlardır. En yaygın olanları aşağıda açıklanmıştır:
- Kan kalsiyum düzeyinde değişim­ler. Tümörlerde kan kalsiyum metabo­lizmasındaki değişiklikler, tümörün ke­mikleri etkilemesiyle ve ürettiği madde­lerin (parathormon benzeri maddeler, kalsitonin) etkisiyle açıklanır.
a) Hiperkalsemi – Kemik metastazı­nın yaygın olduğu hastalarda sık görü­lür. Tümörlerle birlikte en sık görülen metabolik-endokrin sendromdur (kötü huylu tümörlerin yüzde 10′unda görü­lür). Hiperparatiroidizme benzemekle birlikte, dolaşımda yüksek parathormon oranına rastlanmaz. Bazı olgularda pa-rathormona benzer bir madde bulunursa da, parathormon yoğunluğu, genellikle birincil hiperparatiroidizm olgularında olduğundan düşüktür. Kesin yorum yapmak olanaksızdır. D vitamini metabolizması değişiklikleri, prostaglandin-ler gibi başka nedenler etkili olabilir. Hiperkalsemi sendromunun belirtileri çok değişiktir. Kan kalsiyumu düzeyi yüzde 10,5 mg ya da daha yüksek oldu­ğunda hiperkalsemi söz konusudur.
Hiperkalseminin klinik tablosu bu­lantı, kusma, kann ağrıları ile birlikte mide-bağırsak sistemi bozukluklarıdır. Hızlı su kaybı ve azot artışına neden olan aşın idrar yapma (poliüri) görülür. Huzursuzluk ile birlikte kasılma nöbet­leri ve koma gibi daha ağır biçimlerde nörolojik bozukluklar ve genellikle elektrokardiyografi değişimleriyle orta­ya çıkan kalp bozuklukları görülür.
Serum kalsiyum düzeyi, belirtilerin ortaya konması ve elektrokardiyografik değişimler, sendromun tanışma yardım­cı olur. Osteolitik (bölgesel kemik erimesine yol açan) olaylar, kalsiyum ve D vitamini alımının mutlak ya da göreli olarak artması, bağırsaklardan emilimin artması ya da böbreklerden kalsiyum atılımının azalması gibi durumlarda ayırıcı tam yapılmalıdır. Paraneoplastik sendrom söz konusu olduğunda, belirti­lerin tümöre (akciğer, böbrek, yumurta­lık, multipl miyelom) bağlı olduğu göz önüne alınmalıdır; hiperkalsemi, tümö­rün varlığından kaynaklanır.
Hiperkalsemi her zaman acil tedavi gerektirmez. Vücudun özdenetim me­kanizmaları (kalsitonin artışı ve kalsi­yumun kemiklerde emilimi), uygun miktarda sıvı alımının da yardımıyla hi­perkalsemi olgularının en az yüzde 50’sini denetim altında tutar. Sendrom-dan sorumlu tümörün tedavisi hiperkal­seminin denetimini sağlayabilir. Hiperkalsemi tümörün tedavi edilmesinin ar­dından gene belirginleşebilir. Acil du­rumlarda tedavi yeterli sıvı alımı, idrar­la kalsiyum atılımının artışı ve kalsi­yum alımının kısıtlanmasına yönelik ol­malıdır.
b) Hipokalsemi – Prostat, meme ve akciğer tümörlerinin metastazlanyla ilişkili olarak ya da tiroit ve akciğer tü­mörlerine bağlı aşın kalsitonin üreti­miyle birlikte seyrek görülür. Genellik­le kalsitonin, hipokalsemiye (kan kalsi­yum düzeyinin düşük oluşu) neden ol­maz, çünkü bu hormonun etkisi, tümö­rün ürettiği prostaglandinlerin etkisiyle dengelenir.
Sendroma özgü belirtiler halsizlik, huzursuzluk ve hipokalsemiye bağlı kas kasılmalarıdır. Tanı, hipokalsemi belir­tileriyle düşük kan kalsiyum düzeyleri­nin saptanmasına dayanır. Hipokalsemi ile birlikte yüksek kan kalsitonin düzey­lerinin radyoimmünolojik olarak göste­rilmesiyle tiroitin medüller karsinomu (tiroit hücrelerinden kaynaklanan kan­ser), bronş karsinomu ve meme kanseri­nin kemik metastazlan arasında ayırıcı tanı yapılır. Aynca hipoparatiroidizm ile ayırıcı tanı yapılır. Akut evredeki hi­pokalsemi tedavisinde damar yoluyla kalsiyum glukonat verilmesi gerekir; daha sonra tedaviye ağız yoluyla D vi­tamini eklenir.